Гемопоэз

2

Количество клеток красного костного мозга в течение первых 30 лет жиз­ни снижается на 50%, затем стабилизируется и остаётся на таком уров­не до 70 лет, а в последующие 10 лет снижается ещё на 40%. Предпола­гают, что эти изменения отражают не абсолютное снижение количества гемопоэтических клеток и истинной скорости продукции эритроцитов, а характеризуют увеличение доли жировой ткани в костном мозге. Тем не менее концентрация НЬ и количество эритроцитов в крови, постоянные до 40-летнего возраста, постепенно снижаются к 70 годам, в дальнейшем заметное снижение этих показателей происходит параллельно изменению клеточности красного костного мозга.
Изменения со стороны эритроцитов включают повышение их осмотической резистентности, которую считают одним из показателей адаптации и общего состояния организма. Повышение осмотической резистентности эритроцитов указывает на присутствие сфероцитов в крови пожилых людей. Наблюдают тенденцию к увеличению MCV и вариабельности размеров циркулирующих эритроцитов. Типичные возрастные изменения основных гематологических показателей крови представлены на рис. 12-2-12-5 [Лапин А., 2003].
Анемия — один из самых частых гематологических синдромов у пожилых больных. Частота анемий увеличивается с возрастом: на 7-м десятилетии жиз­ни она составляет 90,3 на 1000 человек у мужчин и 69,1 — у женщин, в возрас­те старше 85 лет анемия выявляется уже у 27-40% мужчин и 16-21% женщин.
Патогенетически выделяют следующие варианты анемий: железодефицитные; связанные с нарушением синтеза тема (сидероахрестические ане­мии, недостаточность гем синтетазы); связанные с нарушением синтеза ДНК — мегалобластные (витамин В12-дефицитная и фолиеводефицитная); обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемия); гемо­литические; связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение содержания ингибиторов эритропоэза).
У пожилых людей отмечают изменения в лабораторных показателях, характеризующих статус железа в организме. Концентрация железа в сыво­ротке крови снижается с возрастом (рис. 12-6), а содержание ферритина в сыворотке крови, как и депо железа в красном костном мозге, увеличи­вается, что свидетельствует о нарушении потребления железа предшественниками эритроцитов [Лапин А., 2003]. Снижение концентрации железа в сыворотке крови у пожилых людей объясняется ахлоргидрией или недо­статочным поступлением витамина С с пищей, что снижает всасывание железа в тонкой кишке.
У пациентов с железодефицитной анемией сниженное содержание же­леза в сыворотке крови обычно стимулирует увеличение концентрации трансферрина, у пожилых людей этого не происходит, что обусловлено снижением синтеза трансферрина в печени.
Наиболее частая причина железодефицитной анемии в пожилом возрас­те — потери железа вследствие микрокровотечений из ЖКТ, дополнитель­ное значение могут иметь алиментарный недостаток железа, нарушение всасывания (например, при функциональной недостаточности поджелу­дочной железы), постоянные небольшие кровопотери из ротовой полости из-за проблем с зубными протезами, нефрогенные гематурии.

Кровопотери, приводящие к дефициту железа, характеризуются неболь­шим объёмом теряемой крови, продолжительностью и часто протекают незаметно.
Средняя концентрация витамина В12 в сыворотке крови у пожилых людей отчётливо снижена. Концентрация фолиевой кислоты снижается между 60 и 90 годами, но после 90 лет увеличивается и приближается к показателям людей молодого возраста. Значительное снижение концентрации витамина В12 или фолиевой кислоты нередко приводит к развитию макроцитарной анемии у людей пожилого возраста.
Частота витамин В12 -дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых лиц приблизительно 0,1%, у пожилых — до 1%, а после 75 лет её выявляют приблизительно у 4%. В России частота ви­тамин В12-дефицитной анемии в 100 раз ниже, чем в других странах мира [Воробьев П., 2001], что, возможно, обусловлено широким применением витамина В12 при лечении самых различных заболеваний, и в первую оче­редь — при патологии нервной системы.
Дефицит витамина В12 у пожилых людей чаще всего возникает вслед­ствие нарушения его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка либо из-за конкурентного потребления витамина микрофлорой кишечника или гельминтами.
Большую группу анемий у пожилых лиц составляют анемии смешанного генеза, то есть обусловленные сочетанием двух факторов и более. В боль­шинстве случаев у пожилых людей такие анемии обусловлены хронически­ми заболеваниями и имеют характеризуются следующими особенностями.

1. Нормохромные эритроциты имеют обычные размеры и форму.
2. Как правило, отсутствуют лейкопения и тромбоцитопения или имеют место разнонаправленные изменения содержания лейкоцитов и тром­боцитов.
3. Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка повышенное. Цитологическая картина красного костного мозга не изменена. Замедлена скорость созревания эритроцитов.
4. Умеренно снижена средняя продолжительность жизни эритроцитов. Концентрация эритропоэтина в крови в норме или слегка повышена.

•   Концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в крови в норме.
Общее количество лейкоцитов, содержание моноцитов и эозинофилов
остаются постоянными в возрасте 30-80 лет. Количество нейтрофилов не­значительно увеличивается у мужчин и слегка снижается у женщин в этот же возрастной интервал. У лиц пожилого и старческого возраста отмечают снижение продолжительности жизни лейкоцитов. После 55 лет и особенно после 70 лет уменьшается гранулоцитарный резерв красного костного моз­га. С этим обстоятельством связан менее выраженный выход нейтрофилов из красного костного мозга в кровь у лиц пожилого возраста в ответ на бактериальные инфекции по сравнению с молодыми людьми.
По мере старения происходит увеличение в крови концентрации ХС, снижается соотношение альбумины/глобулины, возрастает MCV, что способствует увеличению СОЭ. В результате в процессе старения СОЭ значительно возрастает у мужчин и женщин. Так, если у молодых взрос­лых мужчин она не превышает 10 мм/ч (по Вестергрену), а у молодых женщин — 20 мм/ч, то у мужчин после 50 лет СОЭ нередко превышает 15 мм/ч, у 50-85-летних — 20 мм/ч, а после 85 лет — 30 мм/ч. У женщин этих же возрастных групп значения СОЭ составляют 20, 30 и 42 мм/ч со­ответственно. Изменение СОЭ в зависимости от возраста представлено на рис. 12-7 [NCCLS, 2000].
По мере старения проявляются сдвиги в системе гемостаза. После 40 лет отмечают увеличение прокоагулянтной активности крови и интенсивности внутрисосудистого тромбообразования. Это проявляется в виде повышения концентрации ПДФ, активности фактора XIII, повышения толерантности плазмы к гепарину. Параллельно повышению прокоагулянтной активности крови отмечают активацию фибринолиза, однако она отстаёт от роста прокоагулянтных свойств крови. Возрастное снижение фибринолитической активности связано главным образом с повышением концентрации инги­биторов активации плазминогена и стимуляции антиплазминов, уменьше­нием активности ATIII и возрастанием антигепариновой активности.