Старение мочевыделительной системы

2.

У пожилых людей снижаются почечный кровоток, СКФ и клиренс эндо, генного креатинина. Анатомические изменения включают прогрессирую^ щую потерю почечной массы, в первую очередь коркового слоя. Если мае. са почек среднего 40-летнего мужчины составляет приблизительно 250 г то к 80 годам — 200 г [Sica D., 1994]. Общее количество функционирующих гломерулярных клубочков резко сокращается пропорционально изменениям массы почки. При гистологическом исследовании выявляют увеличение количества склерозированных клубочков. К 40 годам склерозируется 5% гломерул, а к 80 годам — 40%. Факторы, принимающие участие в фор-^ мировании этих изменений, включают генерализованный атеросклероз, артериальную гипертензию и потребление большого количества белка в течение всей жизни.
Дегенеративные изменения в клубочках ведут к атрофии приводящих и отводящих артериол. По мере снижения количества функционирующих почечных клубочков оставшиеся подвергаются гиперфильтрации и гиперперфузии. Через некоторое время эти процессы приводят к повреждению структуры и нарушению функции гломерул, что сопровождается снижением СКФ. Функциональные изменения в различных отделах нефрона у лиц пожилого возраста приведены ниже [Sica D., 1994].
Гломерулярные клубочки:
• уменьшение СКФ;
• снижение почечного кровотока.
Проксимальный каналец:
• снижение реабсорбции фосфатов;
• снижение максимальной экскреции глюкозы.
Дистальный каналец:
• неспособность максимально экскретировать кислоты;
• нарушенная способность к разведению мочи;
• сниженная способность к максимальному концентрированию мочи;
• нарушение задержки натрия.
У взрослых СКФ остаётся стабильной до 35 лет, затем постепенно и неуклонно снижается к 65 годам. После 65 лет заметно снижается клиренс эндогенного креатинина, что обусловлено значительным изменением СКФ, и в меньшей степени — нарушением секреции и реабсорбции. Влияние возраста на клиренс эндогенного креатинина представлено на рис. 12-20 [Rowe J.W., Wang S., 1988].
В настоящее время установлено, что СКФ после 40 лет снижается на 1% в год. У здорового 80-летнего человека СКФ составляет только 1/2-1/3 таковой у 30-летнего.
Соответственно данным продолжительных исследований, СКФ уменьшается приблизительно на 8 мл/мин/1,73 м2 каждые 10 лет жизни (максимальные значения СКФ наблюдают в возрасте 30 лет). Основные эндогенные источники креатинина в организме — мышцы, поэтому креатинин экскретируется в кровь с относительно постоянной скоростью, которая пропорциональна мышечной массе человека. С возрастом мышечная масса снижается, и снижается клиренс эндогенного креатинина. В результате концентрация креатинина в сыворотке крови остаётся постоянной, даже когда истинная СКФ и клиренс креатинина снижены. Поэтому у пожилых людей существенное снижение СКФ может маскироваться относительно нормальной концентрацией креатинина в сыворотке крови. Зависимость клиренса эндогенного креатинина и концентрации креатинина в сыворотке крови у лиц разного возраста представлены на рис. 12-21 [Meyer B.R., 1989].
В связи с представленными закономерностями у пожилого пациента оценку функции почек не следует проводить только на основании концентрации креатинина в сыворотке крови. Для адекватной оценки функции почек необходимо учитывать ряд факторов: возраст, массу тела, пол. Расчёт СКФ у мужчин проводят по следующей формуле [Perrone R.D. et al., 1992]: СКФ (мл/мин) = [(140-возраст) х масса тела. Для женщин результат дополнительно умножают на 0,85.
Возрастное снижение СКФ следует учитывать при определении дозы ЛС, выводящихся из организма путём экскреции через почки (аминогликозиды, дигоксин, метотрексат, фенобарбитал, прокаинамид, ванкомицин и др.).
Диапазон нормальных концентраций мочевины в крови довольно широк в любом возрасте. Скорость метаболизма белков также оказывает значительное влияние на этот показатель. В интервале от 60 до 90 лет происходит умеренное постоянное увеличение концентрации мочевины в крови.
Хотя возрастные морфологические и функциональные изменения наиболее выражены в гломерулярных клубочках, их наблюдают и в канальцевом аппарате нефрона. Уменьшение длины и объёма проксимальных канальцев влияет на тубулярный транспорт различных веществ.
Одно из возможных проявлений нарушения функции канальцев почек (реабсорбции) — снижение концентрации мочевой кислоты в крови (особенно у женщин) в течение 8-го десятилетия жизни. Существует сообщвь ние о небольшом возрастном увеличении содержания альбумина и глюкоам в моче. Важное значение имеет увеличение с возрастом почечного порога для глюкозы (в норме — 10 ммоль/л), который у пожилых людей молод составлять выше 16,6 ммоль/л [Mersey J.H., 1989]. Поэтому у пожилых людей проведение исследования мочи на глюкозу для диагностики сахар-, ного диабета неэффективно. Рассчитывать необходимую дозу инсулина по содержанию глюкозы в моче нельзя.
Более существенные изменения претерпевают резервные возможности функции почек. Особенно наглядно эти изменения проявляются в неспо? собности почек быстро реагировать на изменения количества жидкости и электролитов в организме. Начиная с 50-летнего возраста каждые 10 лет максимальная концентрационная способность почек снижается приблизительно на 5%. В целом старение снижает адаптационные способности почек, что проявляется замедлением и сокращением по своей величине (диапазону) ответной реакции на нагрузочные тесты. Средние величины для некоторых функций почек у 40- и 80-летних мужчин приведены в табл. 12-2 [Lindeman R.D., 1993].
С возрастом снижается и эндокринная функция почек. В первую очередь это касается нарушения синтеза активной формы витамина D, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Снижается как ба-зальная, так и стимулированная секреция ренина, что сопровождающийся постепенным снижением концентрации альдостерона в крови.

1

Старение почки включает, как и в других внутренних органах, изменения морфологического и физиологичес­кого порядка. Вес почки начинает уменьшаться уже пос­ле второго 10-летия: в 10—19 лет ее вес составляет 210 г, в 20-29 лет—170 г, в 40-49 лет— 135 г, в 60-69 лет— 125 г, в 80—89 лет— 100 г. Таким образом, к 90 годам вес поч­ки уменьшается более чем вдвое по сравнению с 10—19 годами. Уменьшение веса почки сопряжено с частичной атрофией ее паренхимы: между 30 и 80 годами убыль неф-ронов составляет от 1/3 до 1/2 их исходного количества. Исчезновение нефронов ведет к истончению коркового слоя почки и лучистости мозгового вещества, появлению неровности на наружной поверхности органа.
В соединительно-тканной строме мозгового вещест­ва к 50 годам накапливаются кислые мукополисахариды глюкозаминогликанов. В дальнейшем до 90 лет этот пока­затель сохраняется на постоянном уровне или несколько
снижается.
В процессе старения уменьшается длина проксималь­ных извитых канальцев нефрона и их объем, уменьшает­ся также и площадь поверхности клубочка. Установить возрастные ультрамикроскопические отличия в толщине основной мембраны клубочка при старении не удается. Оставшиеся в пожилом возрасте нефроны, по-видимому, сохраняют функциональную полноценность.
После 50—60 лет наблюдается опускание почек, кото­рое выражено тем сильнее, чем больше исчезает жировая клетчатка, окружающая этот орган.
В мочевом пузыре до 20—40 лет хорошо развита как про­дольная, так и циркулярная мускулатура. После 40—50 лет начинает подвергаться обратному развитию сначала про­дольная, а затем, после 70 лет, и циркулярная мускулату­ра, вследствие чего развивается атония мочевого пузыря. У пожилых людей изменяется и форма мочевого пузыря, он представляется как бы сплюснутым сверху. Мочепузырный треугольник становится равнобедренным и к 20 годам рас­полагается параллельно плоскости входа в малый таз.
В мочеиспускательном канале внутреннее отвер­стие, имеющее форму щели у взрослого человека, в глубокой старости снова становится круглым, как у новорожденных.